重疾险的三种理赔标准，确诊即赔只适用于个别疾病
文章发布于：2024-03-10 08:29:49
重疾险这个东东，可以说是让人又爱又恨，为什么呢？有很多不幸罹患重大疾病的人因曾经购买的重疾险获得理赔，家庭生活得以继续，并能安心养病而身体和生活重归正常；同时也有太多人因为生病重疾险没能理赔，不再相信保险，还把手里的保险退掉，并说：保险是骗人的，再也不相信保险了。
而那些得到理赔的人一般不会大肆宣传，谁拿到钱会告诉别人我有钱了？而那些没有理赔的到处宣传，见人就说，真是那句“好事不出门，还是传千里”。
那为什么会出现如此大的极差呢？重疾险到底是好还是不好呢？有用还是没用呢？
首先，重疾险不是骗人的，这是毋庸置疑的，但为什么出现骗人这种传言也一定是有原因的。
这要从重疾险的理赔标准来看，重疾险顾名思义，并不是得病就赔，而是比较严重的疾病，且必须符合定义标准才可赔付。
重疾险的三种理赔方式
重疾险的病种一般在80-130种之间，其中前28种是于2021年2月1日由中国保险行业协会与中国医师协会合作推出的——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》统一规定的，即不管哪家公司的任何重疾产品这28种重疾的理赔标准都是一样的，就连顺序都是一样的。
这28种重疾的发病率基本为所有重大疾病的95%甚至98%以上，所以对于某些产品100种，某些产品125种，这些反而不用太纠结，不要因为某个产品的病种较多而舍弃其他更重要责任的甚至或是性价比，除非为了极致的售后服务，比如工银安盛的重大疾病，因为能提供全球就医绿通，很多客户还是愿意花两倍的保费获得用钱买不到的医疗资源。
我们继续回来看下28种重疾的赔付标准。
可见确诊即赔的只有3种，恶性肿瘤—重度、多个肢体缺失和严重III度烧伤，而其他25种疾病都是有条件的，其中术后赔付6种，达到疾病约定状态可赔19种，其中5种需要确诊/治疗180天后符合特定状态才可赔付。
确诊赔付
28种高发重疾中确诊即赔的只有三种：
恶性肿瘤—重度、多个肢体缺失和严重III度烧伤
举个例子：
恶性肿瘤是重疾中最高发的疾病，大约占所有重疾的额50%以上，其具体定义为：
实施指定手术赔付
重疾险的另一种赔付标准是必须实施了指定的手术方可赔付，前28种重疾中有6种。
举几个例子：
冠状动脉搭桥术：必须为已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植手术，所有未切开心包的冠状动脉介入治疗都不予赔付。
重大器官移植术：如果只是确诊了器官功能衰竭，是不会理赔的。衰竭后做了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才可以理赔。
造血干细胞移植术：如果只是造血功能受损了，是不会理赔的。受损后做了异体的造血干细胞移植手术才可以理赔。
达到疾病约定状态赔付
重疾险的最后一种理赔方式为疾病达到约定的状态才可赔付，前28种重疾中有19种，占比最高。
又可分为两种类型，一类为符合疾病状态的有14种，即确诊后只要符合约定状态即可赔付；另一类为确诊/治疗180天后符合特定状态的有5种，即必须180天后符合特定状态才可以赔付。
举几个例子：
此处必须提示客户在有任何不适住院治疗的时候，一定要及时通知您的保险经纪人或代理人，因为类似急性心肌梗死这种疾病中的条件之一（肌钙蛋白升高至少一次测定为正常值的15倍及以上）。肌钙蛋白一般是在患病7-10小时量值最高，此时一定要提醒医生进行及时测量记录，而随着时间的推移此值逐渐下降甚至恢复正常，如没有人指导或提醒就有可能错过最佳测定时间 。
还有深度昏迷必须要有格拉斯评分和使用呼吸机96小时以上，有一条不符合则不能确诊为深度昏迷，医生是进行专业治疗和抢救的，即便告知医生我们有重疾险，但是医生并不知道重疾险的定义标准，病人家属此时一定一团乱麻无暇顾及，此时就需要一个冷静的第三者，比如您的保险经纪人或者代理人帮你把关保险事宜。
所以有个专业的保险人非常重要，而且一定要保持密切沟通，如果您看完病才通知您的保险顾问，有些关键点已经无法弥补，但至少能给您的出院病例把把关，病例如何写也直接关系到能否顺利理赔。
所以，讲真重疾险的赔付并不是特别容易，即便是罹患我们通常称之为的疾病，但是没有达到特定状态或标准也不能赔付。这也是重疾险区别于医疗险的核心之处，重疾险是给付型的保险，必须符合定义标准则按保额赔付，而医疗险是报销型的，只要住院产生医疗费就可以报销，大多是可控的。所以重疾险不能代替医疗险，医疗险也不能代替重疾险。
重疾险一旦罹患除了较长时间的治疗还需要更长的康养恢复，会直接影响到我们的生活和工作。
发明重疾险的初心就是用于弥补因为重疾导致的家庭收入损失，而症状较轻不影响生活和工作的疾病不被定义为重疾也是合乎情理的。
所以，重疾并不是这也不赔，那也不赔，只要符合条件则立刻赔付，此时更需要我们了解每种疾病的定义，当然不是让我们把没这种疾病背下来，这个专业的保险人也做不到，只需要我们在身体不适的时候及时通知您的保险人，专业的事情交给专业的人。
以前大家对重疾的理解就是都是得了快S的疾病才能理赔，活人基本用不上，所以很多人对重疾险不感兴趣甚至很讨厌。但是随着医疗技术的发展和人们对身体的关注，几乎人人每年体检，很多疾病在极早期就已经被发现，而顺应市场的需求，现在的重疾都有了对应的轻症和中症，在重疾的早期状态就可以按比例赔付，并豁免后期保费。
所以再强调一点，挑选重疾险没有必要太纠结重疾险的数量，80种、100种还是125种，开篇已经讲过，而是更要关注高发的轻症、中症是否涵盖，因为轻症只有三种是统一标准的，其余都没有统一定义和标准，而这三种虽然最高发但覆盖是远远不够的。
附11种高发轻症供参考：
2、较轻急性心肌梗死（法定）
3、轻度脑中风后遗症（法定）
4、冠状动脉介入手术
5、脑垂体瘤、脑囊肿，脑动脉瘤及脑血管瘤
6、慢性肾脏疾病
7、单侧肾脏切除
8、较小面积皿度烧伤
9、视力严重受损
10、主动脉内手术（非开胸或开腹手术）
11、原位癌
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